Programación de Cirugía

Especialista que ordeno el procedimiento*

Procedimiento de
cirugía ambulatoria*

Ciudad*

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Edad del paciente*

Tipo de identificación*

No. Identificación*

Correo electrónico*

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Numero telefónico 1*

Número telefónico 2

Eps*

Tipo de afiliación

¿Posee dispositivos cardíacos implantados? (marca-pasos, etc)*

¿Fue ordenada valoración preanestésica?*

No. de Autorización

Mensaje

Adjuntar archivo con órdenes e historia clínica

Adjuntar archivo con autorizaciones (si aplica)

Precauciones Covid-19

Por favor complete la encuesta sobre las precauciones que toma frente al Covid-19.

¿Ha guardado distanciamiento y la cuarentena según indicación del gobierno nacional?
SiNo

¿Ha tenido contacto o vive con personas sospechosas o diagnosticadas actualmente con covid 19?
SiNo

¿Ha presentado temperaturas iguales o superiores a 38 grados centígrados, asociadas a tos, dolor de garganta, fatiga, adinamia, dificultad respiratoria durante las últimas 72 horas?
SiNo

¿Ha consumido o está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén durante los últimos días?
SiNo

Opción 1

Completa el formulario si el procedimiento
que requieres se encuentra en la lista desplegable:

Opción 2

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