• Diligéncie todos los campos ya que son obligatorios para realizar la programación de su cirugía.

  • Si el procedimiento no aparece en la lista desplegable, diríjase al chat en línea en el siguiente link www.ipsclinicasanrafael.com o al PBX de programación de cirugía: 340 0708.

    Especialista que ordeno el procedimiento*
    Procedimiento de
    cirugía ambulatoria*
    Nombre y apellido*
    Edad del paciente*
    Tipo de identificación*
    No. Identificación*
    Correo electrónico*
    Confirme correo electrónico*
    Numero telefónico 1*
    Numero telefónico 2
    Eps*
    Tipo de afiliación
    El paciente presenta*
    HipertensiónDiabetesAlteraciones de la TiroidesHipertensión arterialEnfermedad CardiovascularEnfermedad RenalEnfermedad pulmonar CrónicaCáncerInmunodeficienciaNinguno
    Toma estos medicamentos*
    AsawinOmega3AspirinaGingo BilobaWarfarinaClopidogrelMetforminaNinguno
    ¿Posee dispositivos cardíacos implantados? (marca-pasos, etc)*
    ¿Fue ordenada valoración preanestesica?*
    No. de Autorización
    Mensaje
    Adjuntar archivo con ordenes y historia clínica
    Adjuntar archivo con autorizaciónes (si aplica)

    Precauciones Covid-19

    Por favor complete la encuesta sobre las precausiones que toma frente al Covid-19.

    ¿Ha guardado distanciamiento y la cuarentena según indicación del gobierno nacional?
    SiNo
    ¿Ha tenido contacto o vive con personas sospechosas o diagnosticadas actualmente con covid 19?
    SiNo
    ¿Ha presentado temperaturas iguales o superiores a 38 grados centígrados, asociadas a tos, dolor de garganta, fatiga, adinamia, dificultad respiratoria durante las últimas 72 horas?
    SiNo
    ¿Ha consumido o está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén durante los últimos días?
    SiNo
    ¿Ha tenido contacto con personas ajenas a su núcleo familiar durante los últimos 14 días?
    SiNo
    ¿Que precauciones de seguridad toma cuando ha necesitado salir de su casa?