• Diligéncie todos los campos ya que son obligatorios para realizar la programación de su cirugía.

  • Si el procedimiento no aparece en la lista desplegable, diríjase al chat en línea en el siguiente link www.ipsclinicasanrafael.com o al PBX de programación de cirugía: 340 0708.

Especialista que ordeno el procedimiento*
Procedimiento de
cirugía ambulatoria*
Nombre y apellido*
Edad del paciente*
Tipo de identificación*
No. Identificación*
Correo electrónico*
Confirme correo electrónico*
Numero telefónico 1*
Numero telefónico 2
Eps*
Tipo de afiliación
El paciente presenta*
HipertensiónDiabetesAlteraciones de la TiroidesHipertensión arterialEnfermedad CardiovascularEnfermedad RenalEnfermedad pulmonar CrónicaCáncerInmunodeficienciaNinguno
Toma estos medicamentos*
AsawinOmega3AspirinaGingo BilobaWarfarinaClopidogrelMetforminaNinguno
¿Posee dispositivos cardíacos implantados? (marca-pasos, etc)*
¿Fue ordenada valoración preanestesica?*
No. de Autorización
Mensaje
Adjuntar archivo con ordenes y historia clínica
Adjuntar archivo con autorizaciónes (si aplica)

Precauciones Covid-19

Por favor complete la encuesta sobre las precausiones que toma frente al Covid-19.

¿Ha guardado distanciamiento y la cuarentena según indicación del gobierno nacional?
SiNo
¿Ha tenido contacto o vive con personas sospechosas o diagnosticadas actualmente con covid 19?
SiNo
¿Ha presentado temperaturas iguales o superiores a 38 grados centígrados, asociadas a tos, dolor de garganta, fatiga, adinamia, dificultad respiratoria durante las últimas 72 horas?
SiNo
¿Ha consumido o está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén durante los últimos días?
SiNo
¿Ha tenido contacto con personas ajenas a su núcleo familiar durante los últimos 14 días?
SiNo
¿Que precauciones de seguridad toma cuando ha necesitado salir de su casa?